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Casado
Viúvo
Separado
Outro
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Número da Carteirinha Antiga(Opcional)
Telefone fixo residencial (somente 8 dígitos)
Telefone Comercial
Celular
Outro Telefone
Dados Endereço
CEP
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Endereço
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Cidade
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Estado
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RJ
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RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Dados Miastenia
Início dos Sintomas
*
Diagnóstico concluido em
*
Tipo
*
-- Selecione --
Adquirida
Congênita
Não Sei
Acompanhamento
*
-- Selecione --
Hospital São Paulo-SP
Hospital das Clínicas-SP
Convênio
Particular
Outros
Não faço acompanhamento
Nome Médico
*
Telefone Médico
Local de Tratamento
Medicação em Uso
Selecione as medicações em uso*
Mestinon
Prednisona
Azatioprina
Ciclosporina
Nenhum
Outros Medicamentos
Tenho alergia a*
Penicilina
Sulfa
Glúten
Poeira
Não tenho alergia
Outros
Em Caso De Emergência Avisar
Nome Completo
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Telefone
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Qual o grau de parentesco?
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Parente
Cônjuge
Amigo(a)
Enfermeiro(a)
Outros
Informações Extras
Escolaridade
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Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental Completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Ensino superior completo
Pós-graduado
Mestrado
Doutorado
Sem escolaridade
Profissão
*
Situação Profissional
*
-- Selecione --
Estagiário
Empregado registrado
Empregado não registrado
Funcionário público
Profissional liberal
Empresário
Aposentado
Desempregado
Não Trabalha
Trabalha Atualmente
*
-- Selecione --
Sim, normalmente
Sim, com limitações
Estou afastado(a) ou em licença
Não trabalho
Aposentado?
*
-- Selecione --
Não
Sim, por tempo de serviço
Sim, por invalidez
Sim, por idade
Renda Familiar:
*
-- Selecione --
Sem renda
até 1 salário mínimo
de 1 a 3 salários mínimos
de 3 a 5 salários mínimos
acim de 5 salários mínimos
Numero de Contribuintes da Renda
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Você é o chefe da familia
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Sim
Não
Tem Filhos?
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-- Selecione --
Sim
Não
Tipo de Moradia:
*
-- Selecione --
Própria
Alugada
Outros
Moro com:
*
-- Selecione --
Moro sozinho(a)
Família (país, irmãos, tios, etc)
Cônjuge/companheiro(a)
Amigos
Outros
Religião
É Praticante da Religião
-- Selecione --
Sim
Não
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Nova Senha
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Possuir ao menos um caractere maiúsculo
Possuir ao menos um caractere minúsculo
Possuir ao menos um numeral
Possuir ao menos um caractere especial (!@#$%_
-)
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Duas senhas novas devem ser iguais
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